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Chirurgie bariatrique

1. Définition de l’obésité

Définition ObésitéC’est un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé.
Il est calculé à partir de l’IMC= indice de masse corporelle.
>> IMC du patient = poids du patient en kg / taille du patient en m 2

On en déduit une Classification :

  • Surpoids IMC > 25 kg/m2
  • Obésité modérée IMC > 30 kg/m2
  • Obésité sévère IMC > 35 kg/m2
  • Obésité morbide IMC > 40 kg/m2
  • Super obèse IMC > 55 kg/m2

Différentes études scientifiques permettent d’affirmer qu’il existe une augmentation significative de la mortalité à partir de 35 d’IMC.

2. Prise en charge

La prise en charge de cette maladie est multidisciplinaire et médicale dans un premier temps.
Notre équipe de chirurgie digestive est formée à la prise en charge chirurgicale de l’obésité = la chirurgie bariatrique.

Six conditions sont requises avant de proposer ce type de chirurgie :

  • IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité dont :
    • HTA
    • syndrome d’apnées du sommeil
    • diabète de type 2
    • maladies ostéo-articulaires invalidantes
    • stéatohépatite non alcoolique (« foie gras »), etc.
  • Échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois
  • Patient bien informé au préalable
  • Évaluation et prise en charge préopératoires pluridisciplinaires pendant plusieurs mois
  • Nécessité comprise et acceptée par le patient d’un suivi chirurgical et médical la vie durant
  • Risque opératoire acceptable.

3. Les contre-indications à la chirurgie de l'obésité

  • Troubles cognitifs ou mentaux sévères
  • Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire (ex : boulimie)
  • Dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites
  • Maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme
  • Contre-indications à l’anesthésie générale
  • Absence de prise en charge médicale préalable identifiée et incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical la vie durant.

4. Prise en charge préopératoire multidisciplinaire et éducative nécessaire

Si tous les critères sont respectés, le patient va pouvoir suivre un programme préopératoire pour le préparer à la chirurgie et aux conséquences de la chirurgie.

L’évaluation du chirurgien recherche et réalise la prise en charge des comorbidités.
Un nutritionniste aidé d’une diététicienne évalue le comportement alimentaire et commence la prise en charge d’un éventuel trouble du comportement alimentaire.
Un bilan nutritionnel et vitaminique est réalisé à partir d’une prise de sang.
Une évaluation psychologique/psychiatrique est obligatoire pour tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique.
Une éducation thérapeutique est ensuite enclenchée au niveau diététique et au niveau de l’activité physique.

>> La décision d’intervention est prise à l’issue d’une discussion et concertation médico-chirurgicale pluridisciplinaire.

5. Les interventions utilisées

Chirurgie de l'obésité

  • Les chirurgies de restriction (on diminue le volume ingéré)

    • Anneau gastrique ajustable :
      Cette intervention réalisée sous cœlioscopie, possiblement en ambulatoire, permet de mettre en place un anneau modulable en taille autour du haut estomac.
      Une injection de liquide dans une chambre placé sous la peau, permet de faire varier l’efficacité de l’anneau.
      Le principe est de déclencher un signal de l’estomac vers le cerveau afin d’indiquer une satiété précoce = on a l’impression d’avoir beaucoup mangé et de n’avoir plus faim alors que l’on a peu mangé.
      Le but n’est pas de resserrer au maximum au risque de provoquer des vomissements et des régurgitations,

      Le rapport Perte de poids/Excès de poids se situe entre 40 et 60 % avec cette technique.

      Schéma anneau gastriqueCette intervention est retenue en cas d’hyperphagie : lorsque le patient mange des grosses portions ou se sert une seconde portion lors du repas.
      L'hernie hiatale, les grignotages fréquents et les troubles du comportement alimentaire sont des contre-indications.

      Les effets secondaires indésirables sont :

      • les vomissements,
      • le Reflux Gastro Œsophagien (RGO),
      • l'érosion gastrique,
      • la dilatation de la poche et glissement de l’anneau (en cas d’hyperphagie),
      • la migration intra-gastrique de l’anneau (l’anneau se retrouve à l’intérieur de l’estomac),
      • la perforation de l’estomac,
      • le problème de boitier (fuites, infections, déconnexion)...

      Il s’agit donc d’une technique réversible appropriée pour les IMC entre 35 et 45.

    • Sleeve GastrectomyLa gastrectomie longitudinale ou « Sleeve Gastrectomy »
      Cette intervention réalisée sous cœlioscopie, avec une durée d’hospitalisation de 2-3 jours consiste à retirer (intervention irréversible) la grosse tubérosité de l’estomac qui a habituellement le rôle de réservoir.
      Le patient a donc immédiatement une réduction d’environ 2/3 du volume total de son estomac. Il s’y associe un effet lié l’ablation de certaines cellules gastriques qui sécrètent une hormone de la faim = la « Ghréline ». Le patient ne ressent donc plus la faim ou de façon moins présente.
      Le rapport Perte de poids/Excès de poids se situe entre 45 et 65 % avec cette technique.

      Les indications de cette intervention irréversible concernent l’hyperphagie et la sensation de faim permanente.

      Les effets secondaires indésirables sont :
      Apparition ou majoration d’un RGO (contre-indication relative), les vomissements, les perforations digestives et les fistules sur la ligne d’agrafage le long de l’estomac en manchon.
      Cette complication spécifique peut nécessiter une ré-intervention chirurgicale avec prolongation de l’hospitalisation, des gestes endoscopiques ou des drainages radiologiques.

      Cette intervention nécessite une supplémentation vitaminique pendant au moins 6 mois.

  • La chirurgie malabsorptive :

    • La chirurgie malabsorptiveLe by-pass gastrique en Y

      Il s’agit en réalité d’une technique restrictive et malabsorptive : la restriction est irréversible par la constitution d’une gastroplastie (réduction du volume gastrique = petit réservoir) et malabsorption par court-circuit gastrique => + l’anse alimentaire est longue + la malabsorption est importante. On branche directement l’intestin grêle sur cette petite poche gastrique.

      Cette intervention réalisée sous cœlioscopie, avec une durée d’hospitalisation de 3-4 jours est la plus lourde des 3 : la plus efficace en perte de poids mais aussi la plus risquée.
      Le rapport Perte de poids/Excès de poids se situe entre 70 et 75 % avec cette technique.

      Les indications de cette intervention sont l’obésité sévère et/ou avec comorbidités associées, les patients « sweet-eaters » : patients attirés par les sucreries, les patients sujets aux grignotages entre les repas.

      Les effets secondaires indésirables sont :
      RGO, vomissements, désunions des agrafes, abcès, fistules, ulcère ou sténose anastomotique, éventration, occlusion sur bride, dumping syndrome, diarrhée par pullulation microbienne de l’anse intestinale exclue, lithiase biliaire (cholécystectomie prophylactique), augmentation de la GLP1 (hypoglycémie, nésidioblastose ?)
      Cette intervention nécessite une supplémentation vitaminique à vie !!!

  • Les chirurgies de reprise :

    En cas de mauvaise tolérance ou d’échec = reprise de poids, on peut transformer une intervention en une autre.

    • Echec d’anneau
      L’anneau est explanté sous cœlioscopie en ambulatoire si possible.
      Une seconde intervention peut être réalisée au moins 3 mois après (après traitement des facteurs favorisant l’échec) :
      Soit une sleeve gastrectomy en cas d’hyperphagie : le risque de fistule sur la ligne d’agrafage est néanmoins augmenté.
      Soit un by-pass gastrique en Y en cas de grignotages ou de RGO invalidant, le by-pass traitera ainsi le reflux dans le même temps.

    • Echec de Sleeve
      Un scanner évaluant la taille de l’estomac peut rechercher une distension de la poche gastrique restante.

      Soit la poche est de grande taille, une re-Sleeve peut être réalisée en calibrant le manchon gastrique restant à nouveau
      Soit la poche est peu distendue et le patient est grignoteur, ou en cas de RGO résistant au traitement médical, dans ce cas, on peut transformer la sleeve en by-pass en Y

    • Echec de By-pass en Y
      On peut agir sur le réservoir gastrique en réduisant l’anastomose gastro-jéjunale pour freiner le passage des aliments ou en posant un anneau qui va éviter la distension de la poche gastrique. Ces interventions sont difficiles et peuvent se solder par un échec sur la perte de poids.

6. La Surveillance clinique

Surveillance CliniqueDans la période post-opératoire immédiate, les consultations sont rapprochées auprès du chirurgien et de l’endocrinologue. Les complications chirurgicales et les carences vitaminiques doivent être détectées par la recherche de :

  • Une intolérance alimentaire (nausées, vomissements)
  • Un reflux gastro-œsophagien
  • Des douleurs abdominales
  • Des diarrhées, des ballonnements
  • Une chute des cheveux, ongles cassants
  • Des paresthésies des membres (fourmillements)
  • Des déchaussements dentaires, une baisse de l’acuité visuelle...

7. La réalimentation post-opératoire

Quel que soit l’intervention réalisée, les consignes diététiques sont les mêmes et doivent être encadrées par la diététicienne qui a vu le patient avant l’intervention si possible.

Les consignes sont :

  • 1 repas = 1 assiette à dessert
  • Eviter aliments fibreux
  • Eviter boissons gazeuses
  • Eviter les sucres rapides : risque de dumping syndrome
  • Eviter la surconsommation de graisses : risque de stéatorrhée
  • Manger lentement, bien mastiquer
  • Boire en dehors des repas, par petites quantités
Contenu modifié le 18/11/16