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Cancer du rectum

Le rectum correspond à la portion terminale du tube digestif. D’une longueur d’environ 15 cm, il se situe entre le côlon sigmoïde et le canal anal.

Cancer du rectum

Le cancer du rectum concerne environ 15000 personnes par an en France.
La chirurgie rectale (proctectomie ou ablation du rectum) peut exposer à des complications fonctionnelles digestives et génito-urinaires invalidantes.

Le côlon (ou gros intestin) réalise un cadre dans la cavité abdominale. Il est situé entre l’intestin grêle et le rectum.
Avec une incidence de plus de 42000 nouveaux cas par an en 2012, le cancer colo-rectal est le troisième cancer le plus fréquent en France.
Le cancer provient de l’évolution d’un polype adénomateux qui dégénère sur une période d’environ 5 à 10 ans.
Son traitement entre dans une prise en charge multidisciplinaire.

1. L’intervention chirurgicale

Rectum

L’étendue de la résection rectale dépend de la localisation de la tumeur :

  • Cancer du haut rectum (entre 10 et 15 cm de la marge anale)
    Il s’agit d’une résection de la partie terminale du côlon et du rectum, jusqu’à 5 cm sous la tumeur. L’anastomose est réalisée entre le côlon et le rectum à l’aide de pinces spécifiques.
    L’intervention peut se dérouler par coelioscopie ou par voie ouverte.
    Une stomie digestive de « protection », temporaire (6 à 8 semaines) peut être légitime.

  • Cancer du moyen rectum (entre 5 et 10 cm de la marge anale)
    L’anastomose porte sur le bas rectum, à proximité immédiate de l’anus.
    Le risque de fistule (ou fuite) anastomotique étant important, une stomie de « protection » sera systématiquement réalisée. Celle-ci est temporaire.

  • Cancer du bas rectum (moins de 5 cm)
    Deux types d’intervention sont possibles :

    1. En l’absence d’envahissement du sphincter anal par la tumeur, chez un patient avec une bonne continence anale : une proctectomie avec anastomose colo-anale (ACA : entre le côlon et le sphincter anal). Cette dernière peut être réalisée directement ; on parle d’ACA directe avec création ou non d’un réservoir colique (pour remplacer le rôle du rectum) et une stomie de protection, temporaire, systématique.
      On peut aussi réaliser une ACA différée, selon Baulieux, qui nécessite 2 temps opératoires mais qui présente l’avantage de ne pas avoir de stomie. Le premier temps correspond à la résection rectale, le côlon est extériorisé à travers l’anus sur une dizaine de centimètres, permettant la création d’adhérences entre celui-ci et l’anus. Cinq jours plus tard, l’ACA est réalisée entre le côlon et le sphincter anal, par voie périnéale pure, sans nécessité d’un geste abdominal.

    2. En cas d’envahissement du sphincter anal ou de mauvaise continence anale : une amputation abdomino-périnéale qui consiste à enlever le rectum et le sphincter anal. Dans ces conditions, la stomie est définitive.

2. La période pré-opératoire

  • Le bilan pré-opératoire
    Il comprend une coloscopie totale afin d’éliminer une deuxième localisation de cancer sur le côlon (on parle de cancer synchrone), une prise de sang et un scanner thoraco-abdomino-pelvien (scanner des poumons et de l’abdomen) qui recherche une extension de la maladie à d’autres organes (métastases).
    Il est également nécessaire de réaliser un bilan d’extension loco-régionale par une écho-endoscopie (échographie par voie anale) et une IRM du rectum.

  • Le traitement néo-adjuvant (avant l’intervention chirurgicale)
    Pour les cancers du moyen et du bas rectum, en cas de tumeur volumineuse et/ou en présence de suspicion d’envahissement de ganglions péri-tumoraux par la tumeur, un traitement est nécessaire avant l’intervention. Il comprend une radiothérapie et une chimiothérapie. La chirurgie a lieu quelques semaines après la fin de ce traitement.

  • La préparation digestive (ou purge) est recommandée.

  • La prise en charge nutritionnelle
    Elle est systématique. Le fait d’être atteint d’un cancer est responsable d’un amaigrissement en lien avec l’hypercatabolisme de la maladie, ce qui engendre une dénutrition. Or, celle-ci empêche une bonne cicatrisation.
    Ainsi, dans certaines circonstances, il peut être justifié de réaliser une nutrition artificielle (en intra-veineux ou par le tube digestif) avant l’intervention et ce pendant quelques jours.
    Dans tous les cas, une immunonutrition par compléments alimentaires (ORAL IMPACT) est nécessaire 7 jours avant l’intervention.
  • Le dépistage des formes familiales (cf cancer du côlon)

  • La réhabilitation améliorée
    Il s’agit d’une prise en charge multimodale encadrant le geste opératoire et visant à placer le patient comme acteur de son traitement afin de diminuer les complications post-opératoires et le séjour hospitalier.
    Cela commence avant l’intervention en diminuant la durée du jeûne pré-opératoire dont on sait qu’il retarde la reprise du transit. Ainsi, le patient doit boire un verre de liquide sucré (en général du jus de pomme) deux heures avant l’intervention.

3. La période post-opératoire

Elle s’intègre pleinement dans une démarche de réhabilitation améliorée. Le patient est levé si possible le soir de l’intervention.
Un drain est laissé dans l’abdomen pendant quelques jours.
La sonde urinaire est laissée quelques jours.
Une réalimentation précoce (dès le soir de l’intervention) est démarrée, les perfusions sont arrêtées rapidement et le patient est incité à se mobiliser quotidiennement afin de favoriser une reprise plus rapide du transit.

4. La durée d’hospitalisation

Elle est de l’ordre de 7 à 10 jours. L’objectif est de limiter la présence en hospitalisation et donc le risque d’infection nosocomiale.

5. Les séquelles post-opératoires

La chirurgie du rectum peut engendrer des séquelles fonctionnelles invalidantes :

  • Génito-urinaires
    La dissection peut se compliquer de lésions de nerfs à destinée génitale et urinaire, dont les conséquences sont : une impuissance et une anéjaculation chez les hommes ; des douleurs lors des rapports sexuels chez les femmes. Cette complication survient dans moins de 20% des cas.

  • Digestives
    En cas d’anastomose colo-anale, une incontinence anale (aux gaz et/ou aux selles) est très fréquente et est traitée par une rééducation anale spécifique. En général, les résultats fonctionnels sont assez bons après 1 an.
    Lorsqu’il reste peu de rectum (moins de 5 cm), il peut exister un « syndrome de résection rectale » qui associe :

    • des selles fréquentes,
    • un fractionnement des selles,
    • des impériosités, souvent de selles liquides,
    • une mauvaise discrimination entre les gaz et les selles.
Contenu modifié le 08/04/15