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Appendicite aigue

L’appendice est une structure tubulaire rattachée au colon droit d’environ 10 cm de long et 6 m de diamètre.
Elle peut être le siège d’une inflammation aigue soit en lien avec une infection virale ou bactérienne soit en lien avec une irritation par un stercolithe (agrégat non digéré) qui va obstruer la lumière et provoquer une rétention en amont.

Appendicite

La difficulté première face à cette pathologie fréquente est d’affirmer ou d’écarter avec certitude le diagnostic pour une prise en charge adaptée afin d’éviter une évolution vers une péritonite chez un patient faussement rassuré.
Notre décision est basée sur une évaluation clinique, biologique et radiologique :

  • L’examen clinique

    Le principal signe clinique est une douleur brutale augmentant de façon continue, parfois localisée à l’ombilic en début de crise puis se déplaçant et se fixant à la partie basse et droite de l‘abdomen.
    La variabilité de la localisation de l’appendice explique que cette douleur peut être parfois au centre de l’abdomen, au-dessus du pubis ou dans le flanc droit.
    La palpation recherche une défense (contraction réflexe des muscles de l’abdomen liée à une inflammation importante) voire une contracture (phénomène similaire généralisé à l’ensemble de l’abdomen faisant craindre une péritonite). On recherchera une fièvre, des troubles du transit (diarrhée ou arrêt du transit), des vomissements ou nausées pouvant être associés.

  • Biologiquement

    Un dosage des globules blancs augmenté et un dosage de la CRP augmenté affirment une inflammation sanguine concomitantes

  • Radiologiquement

    Sauf présentation clinique évidente, une échographie abdominale (examen utilisant les ultrasons sans irradiation donc utile en cas de grossesse, chez l’enfant) permet d’affirmer le diagnostic et d’évaluer la gravité du tableau.
    Si l’examen échographique n’apporte pas de réponse fiable (patient peu échogène, appendice non visible ou doute diagnostque), on réalise alors un scanner abdominal (avec une injection intraveineuse de produit de contraste si possible). Cet examen est plus performant mais irradiant.

La prise en charge dépend de la cause et du stade de l’évolution.

  • Appendicite catarrhale

    L’extrémité est légèrement inflammée par une infection virale ou bactérienne mineure.
    L’évolution naturelle peut se faire vers la guérison spontanée.
    Dans ce cas, un traitement médical avec une antibiothérapie et des consignes de surveillances strictes est efficace mais n’empêche pas la possibilité d’une récidive à court ou moyen terme.

Une appendicectomie résout efficacement la crise et évite la récidive mais nécessite un geste chirurgical sous anesthésie générale.

  • D’après notre expérience, l’appendicectomie réalisée sous cœlioscopie reste le traitement de référence pour l’appendicite phlegmoneuse ou gangrenée (les tuniques qui composent l’appendice sont nécrosées et le contenu fortement septique de l’appendice risque de se déverser).
    Le but du traitement est de retirer l’appendice inflammé et nécrosé, d’assurer une fermeture de sa base dans les meilleures conditions pour éviter une fuite dans la cavité abdominale et de nettoyer l’ensemble des débris et épanchements purulents pour éviter la constitution d’abcès post-opératoires.

On peut ainsi traiter :

  • un pyo-appendice (abcès collecté au sein de la pointe appendiculaire),
  • un abcès péri-appendiculaire (ou plastron). L’appendice s’est rompu, une poche de pus est constituée. En cas d’inflammation majeure, on peut être amené à d’abord vider cette poche par un drain (placé sous contrôle scannographique) puis retirer l’appendice plusieurs semaines ensuite (traitement en deux temps)
  • une péritonite appendiculaire provoquée par l’inflammation de l’ensemble du péritoine. C’est une urgence absolue car les germes contenus dans le pus présent dans l’abdomen peuvent passer très facilement dans le sang et provoquer une septicémie ! Sous cœlioscopie, on procède d’abord à une toilette généralisée de l’abdomen puis on traitera la cause par appendicectomie. Une antibiothérapie efficace et rapide est nécessaire ensuite.

Grace à une prise en charge rapide et mini-invasive, la récupération est courte. L’hospitalisation est réalisée en ambulatoire ou dure 1 à 2 jours (si un drain a été mis en place). L’arrêt d’activité est de 8 jours et l’arrêt de sport est de 4 semaines. Une analyse systématique de l ‘appendice est réalisé à la recherche de parasites ou de petites tumeurs rares (tumeurs endocrines).

Les complications sont rares et dominées par les risques de saignements et d’abcès au niveau de la paroi ou dans la cavité abdominale.

Cette même prise en charge coelioscopique peut être réalisée à froid lors d’une intervention programmée en cas d’appendicite chronique. Cette entité clinique est rencontrée chez des enfants ou des adultes qui ont eu une ou plusieurs crises d’appendicite aigues spontanément résolues ou après traitement médical mais l’organe reste irrité ou légèrement inflammé avec des douleurs persistantes.

Contenu modifié le 15/09/15